ملاحظات الحالة – كاثي جونز

المهمة 1 ملاحظات الحالة: كاثي جونز

اقرأ ملاحظات الحالات أدناه وأكمل مهمة الكتابة التي تليها

الوقت المسموح به

وقت القراءة: 5 دقائق

وقت الكتابة: 40 دقيقة

تاريخ اليوم

16.02.13

تاريخ المريض

السيدة كاثي جونز - امرأة عازبة تبلغ من العمر 25 عامًا
المهنة – موظفة استقبال
التاريخ العائلي للإصابة بالجلطة الوريدية العميقة
حول حبوب منع الحمل المحتوية على البروجسترون فقط (POP)
لا يوجد حمل سابق

15.02.13
شخصي

يقدم إلى عيادة الطبيب العام في الساعة 7 مساءً، بعد العمل
يشكو من آلام أسفل البطن منذ الليلة السابقة، ويزداد سوءًا في الحفرة الحرقفية اليمنى
غير متأكدة من آخر دورة شهرية، تعاني من نزيف غير منتظم منذ البداية
POP منذ شهرين، شريك جديد منذ شهرين
لا توجد أعراض في المثانة أو الأمعاء

موضوعي

ألم خفيف في الحفرة الحرقفية اليمنى، لا ارتداد / حماية

غير منتظم، النبض 88، ضغط الدم 110/70
الفحص المهبلي - مؤلم قليلاً في القبو الأيمن. لا توجد كتل

تقدير

ألم غير محدد في البطن

الخطة: يطلب منها العودة في الصباح لإجراء فحص الدم وإعادة التقييم

16.02.13

شخصي

لقد تفاقم الألم بين عشية وضحاها. والآن أشعر بألم شديد ومستمر.
حدث أيضًا بعض النزيف المهبلي الخفيف أثناء الليل.
شعرت بالإغماء أثناء الانتظار في الاستقبال.
وعند الاستفسار، ظهر ألم في طرف الكتف أيضًا.

موضوعي

حساس جدًا في الحفرة الحرقفية اليمنى، مع ألم حارس وارتدادي
غير مكتمل، النبض 96، ضغط الدم 110/70
عند الفحص المهبلي، يوجد إثارة عنقية وحساسية ملحوظة في القبو الأيمن.
نتيجة اختبار الحمل إيجابية
مقياس البول شفاف

تقدير

الاشتباه في الحمل خارج الرحم

الخطة: تتصل بمسجل أمراض النساء المناوب وتطلب إجراء تقييم عاجل، ويُطلب منك إرسالها إلى قسم الحوادث والطوارئ مع خطاب إحالة.

مهمة الكتابة

أنت الطبيبة العامة، الدكتورة سالي براون. اكتبي خطاب إحالة إلى مسجل أمراض النساء في مستشفى سبيريت، جنوب بريسبان. اطلبي أن يتم إبلاغك بالنتيجة.

في إجابتك:

قم بتوسيع ملاحظات الحالة ذات الصلة إلى جمل كاملة
لا تستخدم نموذج الملاحظة
يجب أن يكون نص الرسالة حوالي 180 إلى 200 كلمة
استخدم تنسيق الحرف الصحيح

المهمة 1 نموذج رسالة: كاثي جونز

16/02/13

مسجل أمراض النساء
قسم الحوادث والطوارئ
مستشفى الروح
جنوب بريسبان

عزيزي الطبيب،

رد: كاثي جونز

شكرا لكم على رؤية هذه المرأة البالغة من العمر 25 عامًا، والتي أشك في أنها تعاني من حمل خارج الرحم.

هذا هو حملها الأول. ذهبت السيدة جونز إلى الجراحة مساء أمس وهي تعاني من آلام مبهمة في أسفل البطن. بدأت تناول حبوب منع الحمل التي تحتوي على هرمون البروجسترون فقط منذ شهرين، عندما بدأت علاقة جديدة، وقد عانت من بعض النزيف غير المنتظم منذ ذلك الحين. لذلك، فهي غير متأكدة من آخر دورة شهرية لها على وجه التحديد. بالأمس، كانت تعاني من ألم خفيف فقط وكانت ملاحظاتها طبيعية.

ومع ذلك، عند فحصها هذا الصباح، تفاقمت آلامها بين عشية وضحاها، وهي تعاني من ألم شديد في الحفرة الحرقفية اليمنى، مع ارتداد وحراسة، وعند الفحص المهبلي، هناك إثارة عنق الرحم، وحساسية ملحوظة في القبو الأيمن. اختبار الحمل الخاص بها إيجابي.

أنا قلق من أنها قد تعاني من حمل خارج الرحم، وسأكون ممتنًا لتقييمك العاجل.

أرجو أن أبقي على اطلاع بالنتيجة.

مع خالص تحياتي،

الدكتورة سالي براون (طبيبة عامة)