केस नोट्स – कैथी जोन्स

कार्य 1 केस नोट्स: कैथी जोन्स

नीचे दिए गए केस नोट्स को पढ़ें और उसके बाद दिए गए लेखन कार्य को पूरा करें

अनुमत समय

पढ़ने का समय: 5 मिनट

लेखन समय: 40 मिनट

आज की तारीख

16.02.13

रोगी का इतिहास

मिस कैथी जोन्स - 25 वर्षीय एकल महिला
व्यवसाय – रिसेप्शनिस्ट
डीप वेन थ्रोम्बोसिस का पारिवारिक इतिहास
गर्भनिरोध के लिए केवल प्रोजेस्टेरोन गोली (पीओपी) का प्रयोग
पहले कोई गर्भधारण न हुआ हो

15.02.13
व्यक्तिपरक

काम के बाद शाम 7 बजे GP सर्जरी के लिए प्रस्तुत होना
पिछली शाम से पेट के निचले हिस्से में दर्द की शिकायत, दाहिने इलियाक फोसा में अधिक
पिछले मासिक धर्म के बारे में अनिश्चित, शुरू से ही अनियमित रक्तस्राव
POP 2 महीने पहले, पिछले 2 महीनों से नया पार्टनर
मूत्राशय या आंत्र संबंधी कोई लक्षण नहीं

उद्देश्य

दाएं इलियाक फोसा में हल्की कोमलता, कोई रिबाउंड/गार्डिंग नहीं

एपाइरेक्सियल, नाड़ी 88, रक्तचाप 110/70
योनि परीक्षण - दाएँ फोर्निक्स में काफी कोमलता। कोई गांठ नहीं

आकलन

गैर-विशिष्ट पेट दर्द

योजना: उसे रक्त परीक्षण और पुनर्मूल्यांकन के लिए सुबह वापस आने को कहा गया

16.02.13

व्यक्तिपरक

रात भर में दर्द बहुत बढ़ गया है। अब लगातार बहुत तेज दर्द हो रहा है।
रात में योनि से हल्का रक्तस्राव भी हुआ।
रिसेप्शन में इंतजार करते समय बेहोशी महसूस हुई।
पूछताछ में पता चला कि बाएं कंधे में भी दर्द है।

उद्देश्य

दाहिने इलियाक फोसा में बहुत कोमलता, गार्डिंग और रिबाउंड कोमलता के साथ
एपायरेक्सियल, पल्स 96, बीपी 110/70
योनि परीक्षण पर पता चला कि ग्रीवा में उत्तेजना है तथा दाहिनी ओर के फोर्निक्स में काफी कोमलता है।
गर्भावस्था परीक्षण का परिणाम सकारात्मक
मूत्र डिपस्टिक साफ़

आकलन

संदिग्ध अस्थानिक गर्भावस्था

योजना: आप ड्यूटी पर मौजूद स्त्री रोग रजिस्ट्रार को फोन करते हैं और तत्काल मूल्यांकन के लिए कहते हैं, और आपको निर्देश दिया जाता है कि उसे रेफरल पत्र के साथ A&E विभाग में भेजा जाए।

लेखन कार्य

आप GP हैं, डॉ. सैली ब्राउन। स्पिरिट हॉस्पिटल, साउथ ब्रिस्बेन में स्त्री रोग रजिस्ट्रार को रेफरल पत्र लिखें। परिणाम के बारे में सूचित रखने के लिए कहें।

आपके उत्तर में:

प्रासंगिक केस नोट्स को पूर्ण वाक्यों में विस्तारित करें
नोट फॉर्म का उपयोग न करें
पत्र का मुख्य भाग लगभग 180~200 शब्दों का होना चाहिए
सही पत्र प्रारूप का उपयोग करें

कार्य 1 आदर्श पत्र: कैथी जोन्स

16/02/13

स्त्री रोग रजिस्ट्रार
ए&ई विभाग
स्पिरिट हॉस्पिटल
दक्षिण ब्रिस्बेन

प्रिय डॉक्टर,

पुनः: कैथी जोन्स

इस 25 वर्षीय महिला को देखने के लिए धन्यवाद, जिसके बारे में मुझे संदेह है कि उसे अस्थानिक गर्भावस्था है।

यह उसकी पहली गर्भावस्था है। सुश्री जोन्स कल शाम को पेट के निचले हिस्से में अस्पष्ट दर्द के साथ सर्जरी के लिए आई थीं। उन्होंने दो महीने पहले, जब उन्होंने एक नया रिश्ता शुरू किया था, गर्भनिरोधक के लिए प्रोजेस्टेरोन-केवल गोली लेना शुरू किया था, और तब से उन्हें कुछ अनियमित रक्तस्राव हो रहा है। इसलिए, उन्हें अपने पिछले मासिक धर्म के बारे में निश्चित नहीं है। कल, उन्हें केवल हल्का दर्द था और उनके अवलोकन सामान्य थे।

हालांकि, आज सुबह समीक्षा करने पर पता चला कि रात भर में उसका दर्द और बढ़ गया था, उसके दाहिने इलियाक फोसा में बहुत दर्द हो रहा था, रिबाउंड और गार्डिंग के साथ, और योनि परीक्षण पर गर्भाशय ग्रीवा उत्तेजना और दाहिने फोर्निक्स में स्पष्ट कोमलता थी। उसका गर्भावस्था परीक्षण सकारात्मक है।

मुझे चिंता है कि उसे अस्थानिक गर्भावस्था हो सकती है, और मैं आपके तत्काल मूल्यांकन की सराहना करूंगा।

कृपया मुझे परिणाम से अवगत कराते रहें।

सादर,

डॉ. सैली ब्राउन (जीपी)